WNIOSEK
o nadanie srebrnej / złotej
„ Odznaki Honorowej za Zasługi dla Województwa Śląskiego”

Nazwisko

	Imię
	Imię ojca
	
Data i miejsce urodzenia

	Wykształcenie 	
Miejsce pracy 

	Stanowisko służbowe	
Miejsce zamieszkania 

	
Posiadane odznaczenia – rok nadania

	
Wnioskodawca (adres, nr telefonu) 

data .........................                                                             ...................................                       .............................
                                                                                                          pieczęć                                             podpis      	

Konkretny opis działalności uzasadniający nadanie odznaki 

...........................
podpis wnioskodawcy	
Opinia Kapituły

.............................                                                                                        ...............................
   data                                                                                                                                            podpis 
                                                                                                                                       Przewodniczącego Kapituły	
Uchwała Kapituły Odznaki Honorowej za Zasługi dla Województwa Śląskiego 
Nr .......................................................
z dnia .................................................

.....................................
podpis Przewodniczącego Sejmiku       

Numer legitymacji ............................................                 data wystawienia .............................

*Wnioski należy składać w Kancelarii Sejmiku Województwa Śląskiego ul. J. Ligonia 46, 40-037 Katowice